رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT ) | کمک به کنترل رفتارهای تهدید کننده

درمان رفتاری دیالکتیکی (DBT ) یک درمان رفتاری شناختی است که در ابتدا برای درمان افراد با سابقه خودکشی مزمن تشخیص داده شده با اختلال شخصیت مرزی (BPD ) ایجاد شد و اکنون به عنوان استاندارد درمانی روان شناختی برای این جمعیت شناخته شده است. علاوه بر این تحقیقات نشان داده است که در درمان طیف وسیعی از اختلالات دیگر مانند وابستگی به مواد، افسردگی، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و اختلالات پرخوری موثر است. به این ترتیب، رفتار درمانی دیالکتیکی یک درمان ماژولار فرا تشخیصی است.برای اشنایی بیشتر در این زمینه میتوانید با مشاوره فردی تماس بگیرید.  

ویژگی های افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی

افراد مرزی در نگاهی کلی از مهارت های بین فردی خوبی برخوردارند. مشکل این افراد زمانی است که می خواهند این مهارت ها را در موقعیت های ویژه به کار بندند . ممکن است فردی بتواند در هنگام بحث درباره شیوه برخورد مناسب خودبا دیگران در موقعیتی چالش زا به خوبی توالی رفتاری موثر را توصیف کند اما در هنگام تحلیل موقعیت خود در خلق و اجرای یک توالی رفتارشی مشابه ناتوان باشد. معمولا مشکل این است که الگوی باورها و همچنین پاسخ های هیجانی غیرقابل کنترل به کارگیری مهارت هایی که فرد از آن ها بهره مند است را دچار بازداری می کند. یکی از اشتباهات رفتاری غالب در افراد مرزی قطع شتابزده روابط است. برای درمان مشکلات این بیماری و افسردگی و .. از درمان رفتاری دیالکتیکی استفاده می شود.  

اجزای درمان دیالکتیکی

اصطلاح "دیالکتیکی" به معنی ترکیب یا ادغام متضادها است. دیالکتیک اولیه در این روش بین استراتژی های به ظاهر مخالف پذیرش و تغییر است. به عنوان مثال، درمانگران، مراجعه کنندگان را همانطور که هستند می پذیرند و در عین حال اذعان دارند که برای رسیدن به اهداف خود باید تغییر کنند. علاوه بر این، مهارت ها و استراتژی های آموزش داده شده در DBT از نظر پذیرش و تغییر متعادل است. چهار واحد مهارت شامل دو مجموعه مهارت های پذیرش محور (ذهن آگاهی و تحمل پریشانی) و دو مجموعه مهارت های تغییر محور (تنظیم هیجان و اثربخشی بین فردی) است.
چهار جزء از این نوع درمان جامع وجود دارد: گروه آموزش مهارت ها، درمان فردی، مربیگری تلفن DBT و تیم مشاوره.

1-گروه آموزش مهارت های DBT

بر افزایش توانایی های مشتریان با آموزش مهارت های رفتاری متمرکز شده است. این گروه مانند کلاسی اداره می شود که در آن رهبر گروه مهارت ها را آموزش می دهد و تکالیف خانه را به مشتریان اختصاص می دهد تا با استفاده از مهارت ها در زندگی روزمره خود تمرین کنند. گروه ها به طور هفتگی تقریباً 2.5 ساعت ملاقات می کنند و 24 هفته طول می کشد تا برنامه درسی کامل مهارت ها را فرا بگیرید، که اغلب برای ایجاد یک برنامه 1 ساله تکرار می شود. برنامه های کوتاه تر که فقط زیرمجموعه ای از مهارت ها را آموزش می دهد نیز برای جمعیت ها و تنظیمات خاصی تدوین شده است.

2-درمان فردی

بر افزایش انگیزه مشتری و کمک به مشتریان برای استفاده از مهارت ها در چالش ها و رویدادهای خاص زندگی متمرکز است. در مدل استاندارد رفتار درمانی دیالیکتیکی، درمان فردی هفته ای یکبار به مدت تقریباً 60 دقیقه انجام می شود و همزمان با گروه های مهارت اجرا می شود.

3-مربیگری تلفن

بر ارائه آموزش های لحظه ای به مشتریان در مورد نحوه استفاده از مهارت ها برای مقابله موثر با شرایط دشوار در زندگی روزمره آنها متمرکز است. مشتریان می توانند بین جلسات با درمانگر شخصی خود تماس بگیرند تا در مواقعی که بیشترین نیاز را به کمک دارند ، مربیگری کنند.

4-تیم مشاوره درمانگر

این تیم در نظر گرفته شده است که پشتیبانی برای درمانگران باشد و از ارائه دهندگان DBT در کار خود با افرادی که اغلب دارای اختلالات شدید، پیچیده و دشوار برای درمان هستند پشتیبانی کند. تیم مشاوره طوری طراحی شده است که به درمانگران کمک می کند تا با انگیزه و دارای صلاحیت باشند تا بتوانند بهترین درمان ممکن را ارائه دهند. تیم ها معمولاً هفتگی ملاقات می کنند و متشکل از درمانگران و رهبران گروهی هستند که مسئولیت مراقبت از هر مشتری را به اشتراک می گذارند.  

مهارت های رفتار دیالکتیکی

DBT شامل چهار ماژول مهارت رفتاری، با دو مهارت پذیرش محور (ذهن آگاهی و تحمل پریشانی) و دو مهارت تغییر محور (تنظیم هیجان و اثربخشی بین فردی) است که در ادامه به مهارت حضور ذهن که جزء اصلی رفتاردرمانی دیالکتیکی است به تفصیل پرداخته خواهد شد.

ذهن آگاهی (تمرین آگاهی کامل و حضور در این یک لحظه)

مهارت های حضور ذهن جزء اصلی رفتار درمانی دیالکتیک  می باشند.آن ها جزء اولین مهارت هایی هستند که در جریان درمان آموزش داده می شوند و در کارت های روزانه ای قرار می گیرند که مراجع هر هفته باید آن ها را تکمیل کند. از بین چهار مهارت اصلی درDBT  این مهارت ها تنها مهارت هایی می باشند که در کل دوره یک ساله درمان بر روی آن ها تاکید می شود و در مرحله آغازین آموزش سه مهارت دیگردر DBT مورد بازنگری قرار می گیرند. این مهارت ها شکل های روانشناختی و رفتاری اعمال مذهبی مراقبه ای هستند که ریشه در آموزه های معنوی شرقی دارند.
در DBT سه حالت اصلی برای حالت های ذهنی ترسیم شده است :" ذهن منطقی، ذهن هیجانی و ذهن عقلانی" زمانی که به صورت عقلانی با اطلاعات بر خورد می شود، تفکر حالت مستدل ومنطقی دارد، به حقایق تجربی توجه می شود، برای رفتار برنامه ریزی وجود دارد. توجه حالت تمرکز یافته دارد و در برخورد با مشکلات حالت عاطفی آرام و خونسردانه ای حفظ شود فرد در ذهن منطقی به سر می برد. زمانی که کنترل رفتار و افکار فرد عمدتا به وسیله حالت هوش هیجانی انجام می شود فرد در ذهن هیجانی می باشد.
در ذهن هیجانی شناخت ها حالت داغ دارند، معقولند، تفکر منطقی دشوار، حقایق برای همخوانی با حالت ذهن آگاهی جاری عاطفی دچار بزرگنمایی یا تحریف شده و همچنین انرژی رفتاری نیز با حالت احساسی جاری هماهنگ می شود. ذهن عقلایی یکپارچه سازی ذهن هیجانی با ذهن منطقی می باشد. ذهن عقلایی دانش شهودی را به تجربه هیجانی و تحلیل منطقی اضافه می کند. مهارت های حضور ذهن ابزارهایی برای دستیابی به حالت ذهنی عقلایی هستند که این کار را با متعادل سازی ذهن هیجانی و منطقی انجام می دهند.

مهارت های دیگر

• تحمل پریشانی:چگونه می توان درد را در شرایط سخت تحمل کرد نه اینکه آن را تغییر داد.
• اثربخشی بین فردی: چگونه با حفظ احترام به خود و روابط با دیگران آنچه را که می خواهید بپرسید.
• تنظیم احساسات: چگونه می توان آسیب پذیری را در برابر احساسات دردناک کاهش داد و احساساتی را که می خواهید تغییر دهید تغییر دهید. شواهد فزاینده ای وجود دارد که نشان می دهد آموزش مهارت های DBT به تنهایی یک مداخله امیدوار کننده برای طیف گسترده ای از افراد بالینی و غیر بالینی و در سراسر محیط ها است.

 

اهداف DBT

مراجعانی که این نوع درمان را دریافت می کنند معمولاً دارای مشکلات متعددی هستند که نیاز به درمان دارند. DBT از سلسله مراتب اهداف درمانی استفاده می کند تا به درمانگر کمک کند تا ترتیب رفع مشکلات را تعیین کند. اهداف درمان به ترتیب اولویت عبارتند از:

• کنترل رفتارهای تهدید کننده زندگی: قبل از هر چیز رفتارهایی که می تواند منجر به مرگ مراجعه کننده شود شامل ارتباطات خودکشی، افکار خودکشی و همه انواع خودزنی و  حرف ازخودکشی بررسی می شود.
• کنترل رفتارهای تداخل درمانی: این شامل هر رفتاری می شود که با دریافت درمان موثر توسط مراجعه کننده تداخل داشته باشد. این رفتارها می تواند از طرف مراجعه کننده و یا درمانگر باشد مانند دیر آمدن در جلسات، لغو قرار ملاقات و عدم همکاری در کار در جهت اهداف درمانی.
• کنترل رفتارهای کیفیت زندگی: این دسته شامل هر نوع رفتار دیگری می شود که با داشتن کیفیت زندگی معقول در مراجعه کنندگان تداخل داشته باشد مانند اختلالات، مشکلات روابط و بحران های مالی یا مسکن.
• کسب مهارت: کسب مهارت به نیاز مراجعان برای یادگیری رفتارهای ماهرانه جدید برای جایگزینی رفتارهای ناکارآمد و کمک به آن ها برای رسیدن به اهداف خود اشاره دارد.

 

مراحل درمان DBT

DBT به چهار مرحله درمان تقسیم می شود. مراحل با شدت رفتارهای مراجع مشخص می شود و درمانگران با مراجعه کنندگان خود برای رسیدن به اهداف هر مرحله در جهت دستیابی به معنای زندگی ای که ارزش زندگی را دارند همکاری می کنند.

1. رفتار خارج از کنترل: مراجعه کننده ناامید است و ممکن است سعی کنند خودکشی کند یا به خود آسیب برساند. از مواد مخدر و الکل استفاده کنند و یا درگیر انواع دیگر رفتارهای خود تخریبی باشد. وقتی مراجعین برای اولین بار درمان DBT را شروع می کنند اغلب از نظر دردناک بودن تجربه ناامید، حالت زندگی خود را "در جهنم بودن" توصیف می کنند. هدف مرحله 1 این است که مراجع از حالت غیرقابل کنترل به کنترل رفتاری برسد.
2. زندگی با « ناامیدی آرام»: رفتار بیمار تحت کنترل است  اما همچنان در رنج هستند رنج هایی که اغلب به دلیل ضربات گذشته بر پیکر آن ها نقش بسته است ولی به طور کلی تجربه احساسی آن ها مهار می شود. هدف مرحله 2 این است که به مراجع کمک کنیم از حالت ناامیدی آرام به یک تجربه کامل احساسی برسد.
3. چالش یادگیری زندگی: تعیین اهداف زندگی، ایجاد و حفظ عزت نفس و یافتن آرامش و شادی. هدف این است که مشتری زندگی نسبتا شاد و ناراحتی معقول را داشته باشد.
4. یافتن معنای عمیق تر: برای برخی از افراد این مرحله نیاز است. لینهان مرحله 4 را به طور خاص برای مراجعینی تنظیم کرده است که زندگی با خوشبختی و ناراحتی معقول نتوانسته است هدف دیگری از تحقق یا احساس پیوستگی یک کل بزرگ را برآورده کند. در این مرحله، هدف از درمان این است که مراجعه کننده از احساس ناتمامی به سمت زندگی ای که شامل ظرفیت مداوم تجربیات شادی و آزادی است  حرکت کند.

 

یافته های تحقیقاتی در مورد درمان دیالکتیکی

تا به امروز 9 کارآزمایی تصادفی کنترل شده و 5 آزمایش کنترل شده رفتار درمان دیالکتیکی منتشر شده است  که دو مورد از این کارآزمایی ها به طور خاص زنان دارای خودکشی شدید مبتلا به BPD را مورد هدف قرار داده بود. اولین مطالعه ما ، نتایج مطلوب رفتار درمان دیالکتیکی در هر منطقه هدف یافت شد. در مقایسه با درمان معمول (TAU)، افراد در این حالت به طور قابل توجهی کمتر اقدام به خودکشی یا خودزنی کردند. در هر نقطه ارزیابی تعداد خودزنی عمدی کمتری گزارش کردند. خودزنی عمدی از نظر پزشکی کمتر شدید و درمان کمتری داشتند. احساس خشم کمتری گزارش کرده بود و در زمینه سازگاری اجتماعی و اجتماعی بهبود بیشتری یافته بود.
در مطالعه دوم، DBT را با یک وضعیت کنترل بسیار قوی تر، درمان توسط متخصصان جامعه غیر رفتاری  (TBE)مقایسه شد. در مقایسه با TBE ، رفتار درمانی اقدام به خودکشی به نصف کاهش داده شد. از نظر پزشکی خودآسیب های شدیدتری نداشتند. میزان ترک درمان کمتر بود و بستری شدن کمتری در هر دو بخش اورژانس و واحدهای بستری به دلیل خودکشی بود.
در مطالعات رفتار درمان دیالکتیکی برای بیماران مبتلا به BPD که خارج از کلینیک تحقیقاتی ما انجام شده است، رفتار درمان دیالکتیکیدر کاهش آسیب های جسمی عمدی، افکار خودکشی، بستری در بیمارستان، ناامیدی، افسردگی، تفکیک، عصبانیت و تکانشگری از درمان های کنترل بهتر عمل کرده است. در مطالعات انجام شده بر روی بیماران مبتلا به BPD وابسته به مواد که در کلینیک تحقیقاتی ما و همچنین در سایت های دیگر انجام شده است، مشخص شده است که این نوع درمان در کاهش مصرف مواد نسبت به درمان های کنترل برتر است.  

هزینه های درمانی

شواهد انباشته نشان می دهد که رفتار درمان دیالکتیکی هزینه درمان را کاهش می دهد. به عنوان مثال، انجمن روانپزشکان آمریکا (1998) تخمین زد که این هزینه ها را  در مقایسه سال درمان با سال قبل از درمان در برنامه ای مبتنی بر جامعه، 56 درصد کاهش می دهد. به طور خاص کاهش با تماس اضطراری حضوری (80)، روزهای بیمارستان (77)، بستری های جزئی (76) و روزهای بحران (56) آشکار شد. کاهش هزینه های بیمارستان (،000 26000 دلار برای هر مراجع) بسیار بیشتر از افزایش هزینه خدمات سرپایی (،5 6500 دلار برای هر مراجع) است.
مقرون به صرفه بودن این نوع دارمان همچنین از سال درمان فراتر می رود. مایرز و همکارانش (2014) دریافتند که جانبازانی که تحت درمان قرار گرفته بودند، استفاده از خدمات سلامت روان سرپایی را در سال بعد به میزان قابل توجهی 48 درصد کاهش داده بودند. شاید مهم تر از همه  این مطالعه نشان داد که استفاده از خدمات گران قیمت بستری 50 درصد و مدت اقامت 69 درصد کاهش یافته است.

کاهش هزینه ها در این روش

نویسندگان به این نتیجه رسیدند که هر فرد در درمان DBT تقریباً 6000 دلار کمتر از کل خدمات در سال بعد از درمان رفتار درمان دیالکتیکی نسبت به سال قبل از این استفاده کرده است. در نمونه 41 نفری مشتریان کاهش کل هزینه تقریباً یک چهارم میلیون دلار بود. جالب است که نویسندگان همچنین به این نتیجه رسیدند که هزینه ارائه درمان مذکور از نظر آماری متفاوت نیست (در واقع ، حدود 400 دلار کمتر) با متوسط ​​هزینه های سرپایی سال قبل از رفتار درمان دیالکتیکی.
مقایسه اثربخشی هزینه ها در سایر کشورها از جمله ایران به دلیل نوسانات نرخ ارز، افزایش تورم و هزینه های بسیار متفاوت در مراقبت های بهداشت، به سختی با ایالات متحده مقایسه می شود. درصورتی که نیازمند اطلاعات بیشتری در مورد این نوع درمان هستید و  یا نگرانی هایی در این زمینه دارید می‌توانید آن را با مشاوره روانشناسی در مرکز مشاوره حامی هنر زندگی در میان بگذارید.