سندرم استیکلر (شناخت ناهنجاری ژنتیکی استیکلر و روش های درمان)

سندرم استیکلر به گروهی از اختلالات بافت همبند اشاره دارد. بافت همبند، که در سراسر بدن توزیع شده است، می تواند بر روی سیستم های ارگان های مختلف تاثیر بگذارد. علائم خاص موجود در سندرم استیکلر اغلب از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت است. افراد مبتلا ممکن است همه علائم را نداشته باشند. چشم ها، گوش ها، اسکلت و مفاصل اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند. افراد مبتلا همچنین ممکن است دارای ویژگی های متمایز صورت و ناهنجاری های کام باشند. در این مقاله به تفصیل درمورد این بیماری علائم و علل و درمان آن آشنا خواهید شد. در صورت نیاز به اطلاعات کاملتر از مشاوره تلفنی فردی راهنمایی بخواهید.

انواع سندرم استیکلر

چهار شکل متمایز از سندرم استیکلر در ادبیات پزشکی بر اساس محل ژن جهش یافته و الگوی وراثت شناسایی شده است و حداقل یک شکل دیگر با مکان جهش هنوز ناشناخته وجود دارد. برای آشنایی بیشتر با بیماری های ژنتیکی کلیک کنید.

1-سندرم استیکلر نوع I (ST)

تقریباً 70 درصد موارد گزارش شده است و با طیف گسترده ای از علائم روی چشم، گوش، ظاهر صورت، کام و سیستم اسکلتی عضلانی تأثیر می گذارد و به دلیل جهش در کل ژن COL2A1 در کروموزوم 12q13 رخ می دهد. این جهش ها باعث از بین رفتن عملکرد ژن COL2A1 می شود. اکثر این جهش ها با قد طبیعی و استئوآرتریت زودرس همراه است. تنها چند جهش غیر گلیسین گزارش شده است و در این میان، جایگزینی آرژنین به سیستئین غالب است و این جهش‌ها باعث ایجاد برخی اختلالات غیرعادی می‌شوند که می‌توان آن‌ها را مانند استیکلر توصیف کرد، اما قد کوتاه و براکیداکتیلی دارند. الگوی وراثتی برای سندرم استیکلر نوع I اتوزومال غالب است.

2-سندرم استیکلر نوع (II (STL2

به دلیل جهش در ژن COL11A1 در کروموزوم 1p21 رخ می دهد. بیماران مبتلا به بیماری دیگری به نام سندرم مارشال نیز می‌توانند جهش‌های COL11A1 را داشته باشند، اما بیماران مبتلا به سندرم استیکلر نوع II فنوتیپ خفیف‌تری با بدشکلی صورت کمتر از بیماران مبتلا به سندرم مارشال دارند. بیماران مبتلا به سندرم استیکلر نوع دوم، صاف شدن وسط صورت و پل بینی بهتر از بیماران مبتلا به سندرم مارشال توسعه یافته است. نزدیک بینی و دژنراسیون شبکیه همیشه وجود ندارد. آب مروارید و کم شنوایی با شروع زودرس شدیدتر در استیکلر نوع II بیشتر از بیماران مبتلا به استیکلر نوع I است. الگوی توارث اتوزومال غالب است.

3-سندرم استیکلر نوع (III (STL3

به عنوان شکل غیر چشمی سندرم استیکلر توصیف شده است که مفاصل و شنوایی را بدون درگیری چشم ها تحت تأثیر قرار می دهد. سندرم استیکلر نوع III ناشی از جهش ژن COL11A2 در کروموزوم 6p21.3 است. الگوی توارث اتوزومال غالب است. این شکل اکنون همان اختلال دیسپلازی هتروزیگوت در نظر گرفته می شود.

4-سندرم استیکلر نوع (4 SLT) VI

یک جهش در ژن چهارم، COL9A1، واقع بر روی کروموزوم 6q13، در سه خانواده گزارش شده در ترکیه و مراکش با سندرم استیکلر نوع IV یا STL4 شناسایی شده است. الگوی توارث اتوزومال مغلوب است.

5-سندرم استیکلر نوع ( V (STL5

توسط COL9A2 ایجاد می شود که در کروموزوم 1p33 قرار دارد. این در یکی از خانواده های متاهل در هند توصیف شده است. الگوی توارث اتوزومال مغلوب است. جهش های COL9A3 اخیراً در سه برادر در یک خانواده مراکشی با ویژگی های سندرم استیکلر و ناتوانی ذهنی گزارش شده است. سندرم استیکلر نیز بر اساس فنوتیپ زجاجیه ناشی از جهش در جایگاه های مختلف تقسیم بندی شده است. با این حال گزارش شده است که طبقه بندی انواع ناهنجاری های زجاجیه در بیماران مبتلا به سندرم استیکلر برای اکثر چشم پزشکان دشوار است.
پیشنهاد می کنیم مقاله سندروم تریچر کالینز را نیز مطالعه کنید.  

علائم سندرم استیکلر

یکی از اولین علائم در سندرم استیکلر نزدیک بینی (نزدیک بینی) است که در آن اشیاء نزدیک به وضوح دیده می شوند اما اجسام دور تار به نظر می رسند. نزدیک بینی ممکن است از خفیف تا شدید در سندرم استیکلر متفاوت باشد، اما عموماً پیشرونده نیست (بدتر نمی شود). نزدیک بینی ممکن است مدت کوتاهی پس از تولد قابل تشخیص باشد، اما شروع آن متفاوت است و ممکن است تا نوجوانی یا حتی بزرگسالی در برخی موارد ایجاد نشود.
سندرم استیکلر با ویژگی های بالینی زیر مشخص می شود: دژنراسیون شبکیه چشم، نزدیک بینی، آب مروارید، سوراخ ها و جداشدگی های شبکیه، کاهش شنوایی حسی عصبی، ظاهر مشخص صورت با صافی وسط صورت، چانه کوچک، لب بالایی بلند (فیلتروم). ناهنجاری های کام، از جمله شکاف کام، کام دوسویه یا قوس کام بالا. مشکلات اسکلتی عضلانی از جمله شل شدن مفاصل، اسکولیوز، بدشکلی قفسه سینه، اختلال مفصل ران در دوران کودکی (بیماری Legg-Calve-Perthe's)؛ استئوآرتریت دژنراتیو زودرس (شروع قبل از 40 سالگی توسط اشعه ایکس)؛ و افتادگی دریچه میترال فرد مبتلا نیازی به داشتن همه این ویژگی ها ندارد. در واقع، تصویر بالینی به طور معمول حتی در میان افراد مبتلا در همان خانواده متغیر است.

تشخیص سندرم استکلر

تشخیص سندرم استیکلر بر اساس ارزیابی بالینی کامل، شرح حال دقیق بیمار و شناسایی یافته های مشخصه انجام می شود. هنوز هیچ معیار مورد توافق جهانی برای تشخیص سندرم استیکلر وجود ندارد. آزمایش‌های مختلفی مانند مطالعات اشعه ایکس و معاینه چشم ممکن است برای تشخیص وجود یا ارزیابی شدت برخی از ناهنجاری‌های مرتبط با سندرم استیکلر استفاده شود.
برای کسب اطلاعات در زمینه بیماری های ناشی از ازدواج فامیلی کلیک کنید.  

علل سندرم استیکلر

بیشتر موارد سندرم استیکلر در خانواده‌هایی با سایر اعضایی رخ می‌دهد که دارای سندرم استیکلر هستند، به دلیل جهش خانوادگی ژنی که به عنوان یک صفت غالب اتوزومال به ارث رسیده است. اختلالات ژنتیکی غالب زمانی اتفاق می‌افتد که تنها یک نسخه از یک ژن غیرطبیعی برای ظهور بیماری لازم باشد. ژن غیر طبیعی می تواند از هر یک از والدین به ارث برسد. خطر انتقال ژن غیر طبیعی از والدین مبتلا به فرزندان 50 درصد برای هر بارداری بدون توجه به جنسیت فرزند حاصل است.

جهش ژنتیکی جدید

در برخی موارد، سندرم استیکلر به طور تصادفی در نتیجه یک تغییر ژنتیکی جدید (یعنی جهش جدید در فرد مبتلا) که بدون هیچ دلیل شناخته شده ای رخ می دهد، رخ می دهد. فرد مبتلا به سندرم استیکلر به دلیل توارث اتوزومال غالب، 50 درصد خطر ابتلا به بارداری آسیب دیده را دارد. والدین کودکی با یک جهش جدید که باعث سندرم استیکلر می شود، به دلیل احتمال موزائیسیسم غدد جنسی، خطر ابتلا به سندرم استیکلر را کمی افزایش می دهند، به این معنی که جهش را در تخمدان ها یا بیضه ها حمل می کنند اما نه در خون.
به ندرت در چند خانواده که هر دو والدین از بستگان یکدیگر هستند، سندرم استیکلر به دلیل الگوی توارث اتوزومال مغلوب است. اختلالات ژنتیکی مغلوب زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد ژن غیر طبیعی یکسانی را برای یک صفت از هر یک از والدین به ارث می‌برد. اگر فردی یک ژن طبیعی و یک ژن برای بیماری دریافت کند، فرد ناقل بیماری خواهد بود، اما معمولاً علائمی از خود نشان نخواهد داد. خطر انتقال ژن معیوب برای دو والدین ناقل و در نتیجه داشتن فرزند مبتلا به سندرم استیکلر در هر بارداری 25 درصد است. خطر داشتن فرزندی که مانند والدین ناقل است در هر بارداری 50 درصد است. شانس اینکه کودک از هر دو والدین ژن طبیعی دریافت کند و از نظر ژنتیکی برای آن صفت خاص طبیعی باشد 25 درصد است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.
پیشنهاد می کنیم مقاله آزمایش ژنتیک برای ازدواج فامیلی را نیز بخوانید.  

ویژگی های بالینی سندرم استیکلر

سندرم استیکلر در مردان و زنان نیز تأثیر می گذارد. نرخ شیوع 1-3 در هر 10000 تولد و 1 در هر 7500 تولد برآورد شده است. اکثر محققان بر این باورند که این اختلال به شدت کمتر تشخیص داده شده است، و تعیین شیوع واقعی سندرم استیکلر در جمعیت عمومی را دشوار می کند. سندرم استیکلر یکی از شایع ترین اختلالات بافت همبند در ایالات متحده است. سندرم استیکلر دارای ویژگی های خاصی است از جمله:

1-ویژگی های چشم پزشکی

افراد مبتلا همچنین ممکن است دچار انحطاط مایع غلیظ و ژله‌مانند (زجاجیه) که مرکز چشم‌ها را پر می‌کند و لایه نازک سلول‌های عصبی (شبکیه شبکیه) که پشت چشم را می‌پوشاند (دژنراسیون شبکیه‌ای شبکیه) ایجاد کنند. شبکیه نور را حس می کند و آن را به سیگنال های عصبی تبدیل می کند که سپس از طریق عصب بینایی به مغز منتقل می شود. دژنراسیون ویترورتینال ممکن است باعث ایجاد لکه های ریز (شناور) شود که به نظر می رسد در اطراف شناور هستند و میدان دید فرد را مسدود می کنند.
دژنراسیون شبکیه چشم نیز افراد مبتلا به سندرم استیکلر را در معرض خطر جداشدگی شبکیه قرار می دهد که می تواند یک یا هر دو چشم را تحت تاثیر قرار دهد. جداشدگی شبکیه زمانی اتفاق می‌افتد که شبکیه از بافت زیرین جدا می‌شود یا جدا می‌شود. در برخی موارد، پارگی های کوچک ممکن است در شبکیه نیز رخ دهد. علائم جداشدگی شبکیه عبارتند از افزایش تعداد شناورها در چشم، افزایش تاری دید، جرقه های ناگهانی نور و کاهش ناگهانی دید به گونه ای که گویی یک پرده یا پرده بر روی بخشی از میدان دید فرد کشیده شده است.

2-جداشدگی شبکیه

جداشدگی شبکیه در صورت عدم درمان می تواند باعث از دست دادن چشمگیر بینایی یا کوری شود. جداشدگی شبکیه در هر سنی ممکن است رخ دهد. ناهنجاری های اضافی چشمی مرتبط با سندرم استیکلر شامل کدر شدن (کدری) عدسی چشم (آب مروارید)، چشم های ضربدری (استرابیسم)، و انحنای غیرطبیعی قرنیه (بخش شفاف چشم که نور از آن عبور می کند) یا عدسی چشم است. چشم (آستیگماتیسم)، که می تواند به تاری دید کمک کند. درصد کمی از افراد مبتلا به سندرم استیکلر، تقریباً 5 تا 10 درصد، ممکن است به گلوکوم مبتلا شوند، وضعیتی که در آن افزایش فشار داخل چشم باعث آسیب مشخصه به عصب بینایی می‌شود، که سیگنال‌ها را از شبکیه به مغز می‌فرستد.

3-ویژگی های گوش و حلق و بینی

کاهش شنوایی ممکن است در سندرم استیکلر نیز رخ دهد و ممکن است پیشرونده باشد. میزان کم شنوایی ممکن است از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت باشد و از خفیف تا قابل توجه متغیر باشد. از دست دادن شنوایی می تواند به دلیل عدم ارسال امواج صوتی از طریق گوش میانی (کم شنوایی رسانایی) یا اختلال در توانایی اعصاب شنوایی در انتقال ورودی حسی به مغز (کم شنوایی حسی عصبی) یا از هر دو (کم شنوایی مختلط) رخ دهد.
کم شنوایی معمولاً در سندرم استیکلر نوع اول در مقایسه با نوع دوم کمتر شدید و با حداقل پیشروی است. عفونت مزمن (مکرر) گوش میانی (اوتیت میانی) ممکن است رخ دهد و می تواند به کاهش شنوایی هدایتی کمک کند. برخی از افراد ممکن است دچار تجمع مایع غلیظ و چسبنده در پشت پرده گوش (گوش چسب) شوند. افراد مبتلا به سندرم استیکلر ممکن است بیش از حد در استخوان های گوش میانی دچار شوند.

4-ویژگی های ظاهری در سندرم استیکلر

• افراد مبتلا به سندرم استیکلر اغلب دارای ویژگی‌های مشخصی از چهره هستند، از جمله هیپوپلازی وسط صورت با استخوان‌های گونه و پل بینی غیرطبیعی صاف، بینی کوچک، لب بالایی بلند (فیلتروم)، چشم‌های برجسته و چانه کوچک. افراد مبتلا ممکن است دارای توالی پیر-رابین باشند، مجموعه ای از ناهنجاری ها که ممکن است به عنوان یک سندرم متمایز یا به عنوان بخشی از یک اختلال زمینه ای دیگر رخ دهد.
• توالی پیر-رابین با یک فک غیرمعمول کوچک (micrognathia)، جابجایی زبان به سمت پایین یا عقب‌نشینی (گلوسوپتوز) و بسته شدن ناقص سقف دهان (شکاف کام، شکاف کام زیر مخاطی یا uvula bifid) مشخص می‌شود. اغلب نوزادانی که دارای توالی پیر-رابین و گلوسوپتوز هستند، وقتی روی پشت خود قرار می گیرند، راه هوایی آنها را مسدود می کنند و ممکن است به دلیل این خطر توصیه شود که مستعد بخوابند. ممکن است به بیمارانی که فک‌های بسیار کوچکی دارند، عمل جراحی برای کشیده‌کردن فک به جلو توصیه شود.
• شکاف کام نیز ممکن است به عنوان یک یافته مجزا رخ دهد. ویژگی های مختلف جمجمه صورت ممکن است ظاهری صاف به چهره بدهد، اما این ویژگی ها معمولاً با بزرگتر شدن کودکان مبتلا کمتر متمایز می شوند. برخی از ویژگی‌های صورت مانند شکاف کام می‌تواند باعث مشکلات تغذیه یا تنفس در برخی از کودکان شود.
• ناهنجاری های دندانی مانند عدم برخورد دندان های بالا و پایین هنگام گاز گرفتن (مال اکلوژن) نیز ممکن است رخ دهد.

5-ویژگی های اسکلتی

ناهنجاری های اسکلتی یک یافته رایج در افراد مبتلا به سندرم استیکلر است. افراد مبتلا ممکن است دارای مفاصل انعطاف‌پذیر یا شل (هیپر متحرک) غیرطبیعی (مفاصل مضاعف) باشند که ممکن است آنها را مستعد دررفتگی مفصل کند. با افزایش سن افراد مبتلا، چنین انعطاف پذیری کاهش می یابد. درد و سفتی مفاصل در هنگام استراحت یافته های مکرر است و بسیاری از افراد در دهه سوم یا چهارم زندگی دچار التهاب مفاصل می شوند (آرتروز زودرس).
ناهنجاری های قفسه سینه مانند پکتوس اکاواتوم (فروختگی استخوان قفسه سینه) و کاریناتوم (استخوان برجسته قفسه سینه) ممکن است رخ دهد. ناهنجاری های ستون فقرات نیز در افراد مبتلا به سندرم استیکلر رایج است که شامل انحنای غیر طبیعی ستون فقرات به پهلو (اسکولیوز)، انحنای ستون فقرات از جلو به عقب (کیفوز) و جابجایی یک مهره به سمت جلو بر روی مهره دیگر، معمولاً مهره چهارم کمری بر روی 5 یا 5 روی ساکروم (اسپوندیلولیستزیس). ناهنجاری های ستون فقرات مرتبط با استیکلر ممکن است به تدریج بدتر شوند و ممکن است با کمردرد همراه باشند. یافته های اضافی ممکن است در برخی موارد از جمله کاهش تون عضلانی رخ دهد
(هیپوتونی)، انگشتان غیرطبیعی بلند و باریک (آراکنوداکتیلی)، صافی کف پا (پس پلان)، و استئوکندریت دفورمنس لگن (بیماری Legg-Calve-Perthes)، یک اختلال دژنراتیو لگن با شروع دوران کودکی.  

درمان های استاندارد برای سندرم استیکلر

درمان سندرم استیکلر به سمت علائم خاصی است که در هر فرد آشکار است. درمان ممکن است به تلاش هماهنگ تیمی از متخصصان از جمله: متخصص ژنتیک، متخصص اطفال و یا داخلی، جراح ارتوپد، روماتولوژیست، متخصص چشم و شبکیه چشم، متخصص گوش و حلق و بینی، شنوایی شناس، جراح پلاستیک، ارتودنتیست و سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی نیاز داشته باشد.

1-درمان مشکلات بینایی

شناسایی زودهنگام سندرم استیکلر مهم است زیرا امکان نظارت و درمان سریع ناهنجاری های مرتبط مانند جداشدگی شبکیه یا ناهنجاری های اسکلتی را فراهم می کند. بیماران مبتلا به اشکال چشمی سندرم استیکلر از ورزش های تماسی به دلیل خطر جداشدگی شبکیه محدود می شوند. جداشدگی شبکیه نیاز به جراحی فوری برای حفظ بینایی دارد. جداشدگی شبکیه حتی پس از جراحی موفقیت آمیز نیز می تواند عود کند.
برخی از پزشکان در موارد خاص کرایوتراپی پیشگیرانه را برای کاهش خطر ابتلا به جداشدگی شبکیه توصیه می کنند. افراد مبتلا باید از علائم جداشدگی شبکیه آگاه شوند تا بتوانند فوراً چشمان خود را ارزیابی کنند (ارزیابی چشم پزشکی) و در صورت لزوم تحت درمان قرار گیرند. همچنین ممکن است برای از بین بردن آب مروارید جراحی لازم باشد. برای درمان نزدیک بینی از لنزهای اصلاحی (عینک یا لنزهای تماسی) استفاده می شود.

2-درمان مشکلات تنفسی

افراد مبتلا به سندرم استیکلر و توالی پیر رابین ممکن است به تراکئوستومی (روشی که در آن یک لوله از طریق دهانه جراحی در گردن قرار می‌گیرد) برای جلوگیری از مشکلات تنفسی نیاز داشته باشند. همچنین ممکن است برای رفع ناهنجاری های مختلف جمجمه-صورتی به عنوان مثال، شکاف کام، میکروگناتیا که می تواند به مشکلات تنفسی کمک کند، به جراحی نیاز باشد. ارتودنسی ممکن است برای اصلاح ناهماهنگی دندان ضروری باشد.

3-درمان مشکلات شنوایی

بیماران مبتلا به کم شنوایی حسی عصبی یا مختلط ممکن است به سمعک نیاز داشته باشند. سمعک ممکن است برای افراد خاصی مفید باشد. میرینگوتومی، یک روش جراحی که در آن یک برش کوچک در پرده گوش ایجاد می‌شود و لوله‌های کوچکی وارد می‌شود، ممکن است برای درمان چسب گوش استفاده شود. داروهای ضد التهابی مختلف و گاهی اوقات داروهای مسکن تجویزی ممکن است برای درمان بیماری مفصلی در افراد مبتلا به سندرم استیکلر استفاده شود. در موارد خفیف، تسکین کوتاه مدت ممکن است بیماران مبتلا به کم شنوایی حسی عصبی یا مختلط ممکن است به سمعک نیاز داشته باشند.
سمعک ممکن است برای افراد خاصی مفید باشد. میرینگوتومی، یک روش جراحی که در آن یک برش کوچک در پرده گوش ایجاد می‌شود و لوله‌های کوچکی وارد می‌شود، ممکن است برای درمان چسب گوش استفاده شود. داروهای ضد التهابی مختلف و گاهی اوقات داروهای مسکن تجویزی ممکن است برای درمان بیماری مفصلی در افراد مبتلا به سندرم استیکلر استفاده شود. در موارد خفیف، تسکین کوتاه مدت ممکن است با تزریق کورتیزون فراهم شود. اصلاح ناهنجاری های مفصلی از جمله جراحی تعویض مفصل مانند تعویض کامل مفصل ران یا زانو ممکن است ضروری باشد.

4-درمان ناهنجاری های اسکلتی

همچنین ممکن است برای ناهنجاری های اسکلتی از جمله انحنای غیرطبیعی ستون فقرات، جراحی لازم باشد. فیزیوتراپی ممکن است در برخی موارد مفید باشد. آموزش ویژه و سایر خدمات ممکن است برای کودکان دارای ناتوانی یادگیری به دلیل مشکلات شنوایی یا بینایی مفید باشد.
اگرچه در این مقاله سعی شد سندرم استیکلر به طور کامل بررسی شود، اما در صورتی که هنوز ابهاماتی در این رابطه دارید و یا یکی از نزدیکان شما دچار این سندرم است می توانید با مشاوره روانشناسی مشورت نمایید.