درمان آمنوره اولیه | عدم بروز نشانه های بلوغ جنسی تا سیزده سالگی

درمان آمنوره اولیه چیست؟ شاید برایتان سوال باشد آمنوره اولیه چیست یا احتمالا چنین تشخیصی را از پزشک خود گرفته و به دنبال این هستید که بدانید این بیماری چیست و چه درمانی دارد؟ دراین صورت بهتر است این مقاله را تا انتها بخوانید. آمنوره اولیه به عنوان فرا نرسیدن قاعدگی در دختران شناخته می شود. اگر تا سیزده سالگی هیچ ویژگی جنسی ثانویه ای وجود نداشته باشد و قاعدگی پس از رشد اولیه پستان های دختر رخ نداده باشد یا بیمار بالای 15 سال داشته باشد دراین صورت مشکوک به آمنوره اولیه است و بهتر است توسط پزشک ارزیابی شود. برای کسب آگاهی بیشتر از مشاوره جنسی کلیک کنید.

آمنوره و انواع آن

آمنوره زمانی است که دوره قاعدگی شما شروع نمی شود. دو نوع آمنوره وجود دارد: اولیه و ثانویه. آمنوره یک یا چند دوره از دست رفته است. اگر بیش از 15 سال سن دارید و اولین قاعدگی خود را تجربه نکرده اید (آمنوره اولیه) و اگر پریود شده اید و حالا به مدت سه ماه یا بیشتر قاعدگی را از دست داده و پریود نمی شوید (آمنوره ثانویه) تشخیصی است که به این شرایط داده می شود. آمنوره اغلب نشانه یک بیماری قابل درمان است که بعد از آن چرخه قاعدگی منظم شما معمولا از سر گرفته می شود. حدودا از هر 4 زن 1 نفر در طول زندگی به این اختلال دچار می شود. زنانی که باردار نیستند، شیردهی نمی کنند یا در دوران یائسگی قرار دارند در مقطعی از زندگی خود دچار آمنوره می شوند.

1-چرخه قاعدگی

یک سیستم پیچیده از هورمون ها چرخه قاعدگی شما را کنترل می کند. در هر دوره، این هورمون ها رحم شما را برای بارداری احتمالی آماده می کنند. اگر در آن چرخه، بارداری رخ ندهد دیواره رحم خود را مجبور به ریزش می کنید و آن ریزش پریود شماست. عوامل زیادی وجود دارد که می تواند بر دوره های قاعدگی تأثیر بگذارد، از جمله مشکلات مربوط به اندام ها و عملکرد ساختارهای زیر:

هیپوتالاموس: غده هیپوفیز شما را کنترل می کند که بر تخمک گذاری (آزاد شدن تخمک) تأثیر می گذارد.
تخمدان ها: تخمک را برای تخمک گذاری و هورمون های استروژن و پروژسترون را ذخیره و تولید می کنند.
رحم: با ضخیم شدن دیواره رحم به هورمون ها پاسخ می دهد. در صورت عدم بارداری این پوشش در دوران قاعدگی شما می ریزد.

2-علل آمنوره اولیه

در اکثر موارد آمنوره اولیه ناشی از نقص آناتومیک، افزایش سطح هورمون محرک فولیکول (FSH)، هیرپرولاکتینمی، آمنوره هیپوتالاموس یا سندرم تخمدان پلی کیستیک(PCOS) است.

• دیسژنزی گناد: معمولا شامل سندرم ترنز است که تا 43 درصد موارد آمنوره اولیه را تشکیل می دهد. هنگامی که رحم و واژن به طور جزئی یا کامل در حضور خصوصیات جنسی زنانه طبیعی وجود نداشته باشد، تشخیص معمولا آژنزی مولر است که تقریبا 10% موارد آمنوره اولیه را تشکیل می دهد. سایر نقایص تشریحی عبارتند از عدم پاره شدن پرده بکارت یا سپتوم عرضی واژن که هردو انسداد جزئی یا کامل واژن و فقدان مجزای واژن و دهانه رحم را موجب می شوند.
• سطوح FSH بالا: افزایش سطح هورمون محرک فولیکول می تواند نشان دهنده اختلال عملکرد غدد جنسی در افراد با کروموزم XX و نارسایی گناد به نارسایی تخمدان اشاره دارد.
• هیپرپرولاکتینمی: پرولاکتین یک هورمون هیپوفیز است که در بسیاری از عملکردهای تولید مثلی نقش دارد. ترشح پرولاکتین باعث مهار ترشح هورمون آزادکننده گنادوتروپین می شود که به طور منفی ترشح هورمون های هیپوفیز مسئول عملکرد غدد جنسی را تعدیل می کند.
• آمنوره هیپوتالاموس: این وضعیت به دلیل اختلال عملکردی هیپوتالاموس باعث توقف یا عدم قاعدگی می شود.
• سندرم تخمدان پلی کیستیک: سندرم تخمدان پلی کیستیک یا تنبلی تخمدان شایع ترین علت آمنوره در زنان با شواهدی از آندروژن اضافی است. این یک اختلال شایع تولید مثل و غدد درون ریز است. سه ویژگی اصلی این سندرم عبارتند از هیپرآندروژنیسم، تخمدان پلی کیستیک و اختلال در تخمک گذاری.
• هیپوفیتاریسم
• کاهش وزن
• بی اشتهایی عصبی
• کمبود هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH)  نیز می تواند باعث آمنوره شود.
• تأخیر اساسی بلوغ
• بیماری مزمن سیستمیک یا بیماری حاد

3-طبقه بندی آمنوره براساس سازمان جهانی بهداشت (WHO)

بروز آمنوره اولیه در ایالات متحده کمتر از 1٪ است. هیچ گونه تغییری در شیوع کلی آمنوره اولیه با توجه به گروه قومی یا منشاء ملی دیده نمی شود. سازمان بهداشت جهانی آمنوره را به 3 گروه طبقه بندی کرده است.

• گروه 1: عدم شواهد مبنی بر تولید استروژن درون زا، سطوح هورمون محرک فولیکول (FSH) نرمال یا پایین، سطح پرولاکتین نرمال و فقدان شواهد مبنی بر ضایعات در ناحیه هیپوتالاموس- هیپوفیز.
• گروه 2: زنانی که می توانند استروژن تولید کنند و سطح پرولاکتین و FSH طبیعی دارند.
• گروه 3: زنانی با افزایش FSH که نشان دهنده نارسایی غدد جنسی است.

پاتوفیزیولوژی

چرخه قاعدگی مجموعه ای از تغییرات هماهنگ هورمونی است که تخمدان ها و اندومتر را کنترل می کند. رشد فولیکول را تحریک می کند تا تخمک آزاد شود و در صورت لقاح، آندومتر را برای لانه گزینی آماده می کند. برعکس، اگر تخمک آزاد شده بارور نشود، قاعدگی به دلیل ریزش لایه عملکردی آندومتر رخ می دهد. الزامات اساسی برای عملکرد طبیعی قاعدگی شامل چهار جزء ساختاری متمایز از نظر تشریحی و عملکردی است: دستگاه تناسلی زنان از جمله رحم، تخمدان ها، غده هیپوفیز و هیپوتالاموس. اگر هر یک از اجزاء غیر عملکردی باشد یعنی به وظیفه خود درست عمل نکند خونریزی نمی تواند رخ دهد.

تشخیص آمنوره

ارزیابی آمنوره با یک تاریخچه پزشکی کامل و معاینه فیزیکی آغاز می شود. در ابتدا مهم است که بارداری را رد کنید زیرا یک بیمار قبل از اولین قاعدگی خود تخمک گذاری می کند. در مورد رشد بلوغ یا درد چرخه ای شکم که ممکن است ناشی از بکارت بدون سوراخ، سپتوم عرضی واژن یا آترزی دهانه رحم باشد پرس و جو کنید. هر گونه سابقه آنوسمی، گالاکتوره، سردرد، یا تغییرات بینایی ممکن است نشان دهنده اختلال سیستم عصبی مرکزی یا هیپوفیز باشد.
در مورد تاریخچه پزشکی، سلامت عمومی و سبک زندگی، به ویژه برای شناسایی بیماری مزمن یا قرار گرفتن در معرض تشعشع تحقیق کنید. داروهای فعلی باید بررسی شوند. سابقه کاهش وزن شدید باید ذکر شود. قاعدگی تاخیری یا سندرم عدم حساسیت آندروژن اغلب می تواند ارثی باشد.

1-معاینه فیزیکی

معاینه فیزیکی شامل اندازه گیری قد، وزن و BMI است. کوتاهی قد و شیرخوارگی جنسی از علائم دیسژنزی غدد جنسی هستند. وزن کم بدن با آمنوره هیپوتالاموس ناشی از سوء تغذیه شدید یا استرس فیزیکی، روانی یا عاطفی همراه است. مرحله بندی برنزه کننده سینه یک شاخص قابل اعتماد برای تولید استروژن یا قرار گرفتن در معرض استروژن اگزوژن است. گواتر یا ندول تیروئید نشان دهنده اختلال تیروئید است.
هم کم کاری تیروئید و هم پرکاری تیروئید می توانند با آمنوره همراه باشند. کلاله های سندرم ترنر باید بررسی شوند، از جمله گردن تار، نوک سینه های با فاصله زیاد، کوبیتوس والگوس، خط موی کم، کام قوسی بلند، نایوهای رنگدانه دار متعدد و متاکارپ چهارم کوتاه. معاینه شکم ممکن است توده ای را نشان دهد که ممکن است ناشی از هماتومتر یا نئوپلاسم تخمدان باشد، اما این نادر است. معاینه کامل دستگاه تناسلی خارجی باید انجام شود.
پرده بکارت بدون سوراخ با وجود یک غشای برآمده که در طول مانور والسالوا متسع می شود تشخیص داده می شود. واژن باز و دهانه رحم طبیعی، آژنزی واژینال مولر، سندرم عدم حساسیت به آندروژن، و علل انسدادی آمنوره مانند پرده بکارت سوراخ نشده یا سپتوم عرضی واژن را حذف می کند. معاینه رکتوم می‌تواند هرگونه هماتوکولپ متسع را که ممکن است در بالای انسداد زمانی که رحم وجود دارد و عملکردی دارد، تشخیص دهد.برای آشنایی بیشتر با مشکلات جنسی زنان کلیک کنید.

2-تست بارداری و مقیاس ترنر

برای بررسی علت آمنوره، ابتدا باید آزمایش بارداری انجام شود. مقیاس تنر باید برای مرحله رشد بلوغ جنسی دختران استفاده شود تا مشخص شود که آیا ویژگی های جنسی ثانویه وجود دارد یا خیر. عدم وجود ویژگی های جنسی ثانویه نشان می دهد که یک زن هرگز در معرض استروژن قرار نگرفته است. سونوگرافی لگن باید برای تایید وجود یا عدم وجود رحم انجام شود. آزمایش‌های آزمایشگاهی اولیه می‌توانند سطوح سرمی هورمون محرک فولیکول (FSH) و هورمون لوتئینیزه کننده  (LH) را تعیین کنند مگر اینکه تاریخچه و معاینه فیزیکی چیز دیگری نشان دهد.
این می‌تواند به تشخیص اشکال هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپ و هیپوگنادوتروپیک کمک کند. اگر سطح غربالگری FSH پایین باشد، می توان تشخیص هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک را تایید کرد. سایر تحقیقات مهم خونی شامل اندازه گیری سطح سرمی هورمون محرک تیروئید و سطح سرمی پرولاکتین است. افزایش سطح سرمی FSH نشان دهنده نارسایی یا نارسایی زودرس تخمدان است. کاریوتایپ باید در بیماران زیر 30 سال انجام شود.

3-کاریوتایپ

همچنین در تشخیص سندرم عدم حساسیت به آندروژن، سندرم ترنر، ناهنجاری‌های مولر و دیسژنزی غدد جنسی مفید است. با توجه به ارتباط بین سندرم ترنر و کوآرکتاسیون آئورت، بیماران باید هر 3 تا 5 سال یک بار اکو کاردیوگرافی انجام دهند. وجود کروموزوم Y، همراه با افزایش سطح تستوسترون سرم، به تشخیص عدم حساسیت به آندروژن اشاره دارد. اگر کاریوتایپ طبیعی با سطح FSH بالا باشد کمبود 17 هیدروکسیلاز باید در نظر گرفته شود، زیرا در صورت عدم درمان می تواند تهدید کننده زندگی باشد.
آزمایش را می توان با اندازه گیری سرمی 17 سطح آلفا هیدروکسی پروژسترون و دئوکسی کورتیکوسترون انجام داد. تشخیص با آزمایش تحریک هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) ایجاد می شود. سونوگرافی یا MRI برای شناسایی ناهنجاری مولر در زمانی که ناهنجاری با معاینه فیزیکی قابل تشخیص نباشد مفید است. ضایعات سیستم عصبی مرکزی باید با استفاده از تصویربرداری با استفاده از CT یا MRI حذف شوند. به ویژه اگر سردرد، اختلالات بینایی یا گالاکتوره وجود داشته باشد.

4-تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی به شرح زیر است:

• آمنوره اولیه هیپوتالاموس
• استرس عاطفی یا جسمی
• سه گانه ورزشکار زن
• هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک (سندرم کالمن)
• سوء تغذیه
• حالت بیماری مزمن
• تاخیر در قانون اساسی
• سندرم تخمدان پلی کیستیک PCOS
• انسداد مجرای خروجی

درمان آمنوره اولیه

اگر آمنوره اولیه با کاهش سطح استروژن همراه باشد باعث افزایش خطر شکستگی استخوان به دلیل کاهش تراکم استخوان ناشی از پوکی استخوان می شود. برای این که بتوان بیماران دچار این عارضه را درمان کرد بهتر است نوع آن رامشخص کرد.

1-درمان آمنوره اولیه | درمان ناهنجاری های مادرزادی

درمان بکارت بدون سوراخ شامل ایجاد یک برش صلیبی برای باز کردن مجرای بکارت است. هایمن که در زبان عامیانه به پرده بکارت شناخته می شود به خودی خود باز است و در واقع محل خروج خون پریودی و سایر مایعات رحمی است. برخی زنان هایمن کاملا بسته دارند که عارضه پزشکی مشکل ساز است و بعد از تشخیص توسط پزشک باز می شود تا از تجمع خون پریودی پشت این غشا جلوگیری و درمان آمنوره اولیه صورت بگیرد. در صورت وجود سپتوم عرضی، برداشتن آن با جراحی لازم است.

درمان هیپوپلازی یا عدم وجود دهانه رحم در حضور رحم در حال کار دشوارتر از سایر انسدادهای خروجی است. جراحی برای ترمیم دهانه رحم به ندرت موفقیت آمیز است و معمولاً هیسترکتومی مورد نیاز است. تخمدان ها باید حفظ شوند تا فواید وجود هورمون استروژن را از بدن کم نکنند و فرد بتواند از فواید ترشح این هورمون روی بدن بهره ببرد. با برداشتن تخمک های بالغ برای لقاح آزمایشگاهی و انتقال جنین به حامل حاملگی، امکان بچه دار شدن در آینده فراهم می شود. اگر واژن وجود نداشته باشد یا کوتاه باشد، اتساع پیشرونده معمولا موفقیت آمیز است.

2-درمان آمنوره اولیه | نارسایی غددجنسی

زنانی که آمنوره اولیه همراه با تمام اشکال نارسایی غدد جنسی و هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک تشخیص داده می‌شود، برای شروع، بلوغ و حفظ ویژگی‌های جنسی ثانویه نیاز به درمان با استروژن و پروژسترون حلقوی دارند. درمان را می توان با استروژن کونژوگه در روز یا استرادیول در روز آغاز کرد.
زنان با قد کوتاه نباید دوزهای بالایی از استروژن دریافت کنند زیرا این امر می تواند باعث بسته شدن زودرس اپی فیزها شود. هیپرپلازی می تواند به دلیل تحریک بدون استروژن آندومتر رخ بدهد. برای جلوگیری از هیپرپلازی، استروژن را می توان روزانه در ترکیب با پروژسترون مصرف کرد. بیماران مبتلا به رگه های غدد جنسی و موزاییکیسم ممکن است پس از شروع درمان با استروژن یا به طور خود به خودی تخمک گذاری کرده و باردار شوند.

3-درمان آمنوره اولیه | کمبود هبدروکسیلاژ

اگر تشخیص کمبود 17 آلفا هیدروکسیلاز ثابت شود، درمان می تواند با جایگزین کورتیکواستروئید اگزوژن با هیدروکورتیزون یا دگزامتازون آغاز شود. هدف اقدامات درمانی متمرکز شدن روی علت زمینه ای یا آمنوره اولیه است. کرانیوفارنژیوم ممکن است در طول کرانیوتومی یا با روش ترانس اسفنوئیدال برداشته شود. ژرمینوم ها بسیار حساس به پرتو هستند. بنابراین، جراحی به ندرت نشان داده می شود.
هیپرپرولاکتینمی و پرولاکتینوما ممکن است به آگونیست های دوپامین پاسخ دهند. درمان های خاص می توانند علل زمینه ای مانند بی اشتهایی عصبی یا سوء تغذیه را هدف قرار دهند. افراد مبتلا به سندرم کالمن یا سایر علل آمنوره هیپوتالاموس با درمان جایگزینی هورمونی درمان می شوند. اگر کاریوتایپ زن حاوی کروموزوم Y باشد، مانند دیسژنزی گناد، برداشتن غدد جنسی باید برای جلوگیری از تومور انجام شود.

4-بازدارندگی و آموزش بیمار

با توجه به تنوع عللی که می تواند منجر به آمنوره اولیه شود، آموزش بیمار باید بر اساس علت زمینه ای فردی باشد. زنانی که به سن بلوغ نزدیک می شوند باید در مورد دوره های قاعدگی طبیعی و زمان برنامه ریزی برای پیگیری با پزشک آموزش ببینند. بیمارانی که برای آمنوره اولیه تحت درمان هستند باید به طور منظم با پزشک خود پیگیری کنند.

5-ارتقاء عملکرد تیم سلامت

آمنوره اولیه یک معضل تشخیصی ایجاد می کند. این بیماران با علائم و نشانه های خاصی مراجعه می کنند که به علت زمینه ای اشاره دارد. شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی کامل در اکثر موارد به تشخیص کمک می کند. با این حال، تشخیص بیشتر در برخی از بیماران توسط مجموعه ای از تحقیقات آزمایشگاهی از جمله اندازه گیری سرمی تست های عملکرد تیروئید FSH، LH، و پرولاکتین با استفاده از تصویربرداری رادیولوژیکی و به دست آوردن کاریوتایپ پشتیبانی می شود. هدف درمان اصلاح علت اصلی آمنوره است.
درمان عمدتاً جراحی است که در آن ناهنجاری‌های مادرزادی علت آمنوره اولیه هستند. درمان هورمونی چرخه ای در تمام موارد نارسایی زودرس تخمدان و دیسژنزی گناد انجام می شود. یک تیم بین‌حرفه‌ای که شامل پزشکان (MDs، DOs، NPs، PAs)، متخصصان (به‌ویژه متخصصان غدد و زنان)، پرستاران و داروسازان است باید به طور مشترک کار کنند. اطلاعات مرتبط با بیماری را آشکارا به اشتراک بگذارند. در آموزش بیمار و نظارت بر درمان هماهنگی لازم را داشته باشند که منجر به آماده سازی بیمار برای درمان بشود و نتایج با کمترین عوارض جانبی به دست بیاید.

سخن آخر

در این مقاله سعی شد اطلاعات کافی و کاملی از آمنوره در دسترس شما قرار گیرد، اما درصورت در صورت داشتن ابهامات یا سوالاتی درباره آمنوره می توانید از مشاوره روانشناسی راهنمایی بخواهید.